Bilirrubina

A bilirrubina é o principal produto do metabolismo do heme da hemoglobina. Cerca de 70% da bilirrubina são provenientes da destruição de eritrócitos velhos, 15% provêm de fontes hepáticas, e o restante é proveniente da destruição de células vermelhas defeituosas na medula óssea e nos citocromos.

A hemoglobina é metabolizada no baço e no sistema reticuloendotelial, dando origem à biliverdina, que é reduzida a bilirrubina pela enzima biliverdina redutase. Essa bilirrubina recém-formada circula no sangue ligada à albumina sérica (forma não-conjugada). É transportada pelo sistema porta até o fígado, onde penetra no hepatócito por dois mecanismos distintos: difusão passiva e endocitose.

Uma vez dentro do hepatócito, a bilirrubina desliga-se da albumina e forma um complexo proteico com as chamadas proteínas Y e Z. Logo depois, liga-se a um outro complexo chamado ligandina. É então transportada para o retículo endoplasmático liso, onde se torna um substrato da enzima glicuronil transferase, dando origem a um diglicuronídeo conjugado (mono- e triglicuronídeos também são formados). A bilirrubina, agora já conjugada, é transportada até a membrana celular. Na face oposta aos sinusóides e próxima aos canalículos biliares, ela é excretada diretamente. Só consegue ultrapassar a membrana quando conjugada. Através dos canalículos biliares, alcança o trato intestinal, onde é metabolizada pelas bactérias da flora intestinal, formando os urobilinogênios. A maior parte dos urobilinogênios é absorvida e novamente excretada pelo fígado, e uma pequena fração é excretada pelos rins.

Existem portanto dois tipos de bilirrubina circulantes - a conjugada (bilirrubina direta) e a não-conjugada (bilirrubina indireta). No entanto, existe um terceiro tipo de bilirrubina, chamada de bilirrubina delta, do tipo conjugada de reação rápida e ligada à albumina permanentemente por uma reação covalente. Pelas técnicas tradicionais, a birrubina delta era incluída nos resultados da bilirrubina direta (conjugada) e na bilirrubina total.

Por estar fortemente ligada à albumina, a bilirrubina delta não é excretada pelos rins e permanece elevada por maior tempo, na verdade, por períodos correspondentes à meia-vida da albumina (cerca de 19 dias), mesmo após a resolução da obstrução ou do período agudo da lesão hepática. Isso pode levar a falsas interpretações. Entretanto, atualmente, os métodos automatizados de última geração, especialmente a tecnologia de química seca,
já separam a fração delta, que não é incluída em nenhuma das demais frações, nem mesmo no valor da bilirrubina total.

Acompanhando os mecanismos envolvidos no metabolismo da bilirrubina, é possível correlacionar o aumento de seus níveis séricos com alterações de uma dessas etapas.

Os níveis séricos da bilirrubina não-conjugada (bilirrubina indireta) são determinados pela velocidade de produção e pela velocidade de remoção dessa bilirrubina da circulação. Os distúrbios que alteram a capacidade de depuração do fígado estão ligados à captação e/ou conjugação hepática. Os aumentos de bilirrubina indireta não levam ao aumento da bilirrubina na urina.

Os níveis séricos da bilirrubina conjugada (bilirrubina direta) são determinados pela capacidade de excreção da bilirrubina pelo fígado, ou seja, pela integridade fisiológica do hepatócito e da permeabilidade das vias biliares intra- e extra-hepáticas. Patologias que alterem essas funções cursam com aumento da bilirrubina direta, e muitas vezes da bilirrubina indireta, e com a presença de bilirrubina na urina.

 PRODUÇÀO EXCESSIVA
 (aumento da oferta)
 Anemias hemolíticas (hereditárias e adquiridas, reabsorção  extravascular, eritropoiese ineficaz.
 ALTERAÇÕES DA  CAPTAÇÃO  Síndrome de Gilbert, drogas, acidose metabólica e estados  carenciais com hipoalbuminemia.
 ALTERAÇÃO DA  CONJUGAÇÃO  Síndrome de Cligler-Najjar (tipos 1 e 2: deficiência da  atividade da glicuronil transferase total e parcial,  respectivamente). Inibição da glicuronil transferase por  fármacos, especialmente em recém nascidos.
 ALTERAÇÕES DA  EXCREÇÃO
 Síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, colestase  intra-hepática recorrente benigna, icterícia recorrente da  gravidez, colestase por fármacos, icterícia pós-operatória,  quadros de comprometimento da função hepática, como  hepatites e cirrose.
 OBSTRUÇÕES DAS  VIAS BILIARES  Lesões parciais ou completas dos ductos biliares por  estenose, Cálculos ou tumores.