Agregação Plaquetária

Entre as propriedades das plaquetas estão a manutenção da homeostasia, a adesão à superfície endotelial danificada, a agregação em resposta a uma variedade de estímulos e a secreção de fatores de coagulação, vasoconstritores e fatores de crescimento após a sua ativação.

O processo de formação do trombo plaquetário inicia-se com a lesão endotelial. Quando ocorre um dano vascular, a matriz colágena e as proteínas subendoteliais ficam expostas. É nesse local que os receptores de membrana das plaquetas se ligam, resultando na adesão plaquetária, a primeira etapa do processo de formação do trombo plaquetário. Múltiplos agonistas são gerados nesse momento. Eles induzem a ativação plaquetária, ocasionando alterações nos receptores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa e levando a um estado de receptividade à ligação do fibrinogênio. Nessa fase, as plaquetas se encontram definitivamente ativadas. Em seguida, inicia-se o processo de agregação plaquetária, com a ligação múltipla e cruzada do fibrinogênio aos receptores GP IIb/IIIa.

As causas de diminuição da agregação plaquetária podem ser congênitas ou adquiridas. Entre as causas congênitas estão a doença de von Willebrand, a trombastenia de Glanzmann e a síndrome de Bernard-Soulier. Todas essas patologias estão relacionadas a defeitos na fase de adesão plaquetária.

As plaquetas aderem a superfícies estranhas por meio da ligação das glicoproteínas da sua membrana, tendo como participante indispensável uma proteína plasmática, na verdade um componente do complexo molecular do fator VIII da coagulação chamado fator de von Willebrand. Esse mecanismo pode ser estudado em laboratórios pelo tempo de sangramento, teste de adesividade plaquetária, teste de agregação plaquetária com ristocetina, dosagem do co-fator da ristocetina e dosagem do fator VIII.

A doença de von Willebrand e a ausência congênita do fator de von Willebrand ou do co-fator da ristocetina fazem com que a agregação seja anormal com todos os estimulantes utilizados usualmente. Na doença de von Willebrand dos tipos IA e IIA, a agregação com a ristocetina é geralmente anormal, mas é aumentada no tipo IIB.
A trombastenia de Glanzmann, embora rara, é a principal doença autossômica recessiva que afeta a interação entre as plaquetas.

Caracteriza-se por prolongamento do tempo de sangramento, episódios recorrentes de sangramentos mucocutâneos e ausência de resposta agregante aos estimulantes normais com resultado positivo à ristocetina.
Na síndrome de Bernard-Soulier, ocorre ausência de resposta das plaquetas ao fator de von Willebrand; as plaquetas respondem normalmente aos estimulantes usuais, mas sem se agregarem em resposta à ristocetina.
Entre as condições adquiridas que causam diminuição da agregação plaquetária, temos o uso de medicações inibidoras, doenças auto-imunes que produzem anticorpos contra as plaquetas, desordens mieloproliferativas, uremia por insuficiência renal, desordens adquiridas do armazenamento de ADP e produtos de degradação da fibrina.

Algumas condições podem produzir aumento da agregação plaquetária, quais sejam, quadros de hipercoagulabilidade que indicam um risco de acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda e outras condições associadas com a formação de coágulo.

Na avaliação de pacientes com desordens plaquetárias qualitativas, deve ser sempre considerado o estudo da agregação plaquetária, indicado também para os pacientes com sangramento mucocutâneo de natureza prolongada e contagem plaquetária normal.

O teste de agregação pode ser utilizado no monitoramento de pacientes tratados com antiagregantes plaquetários, como ácido acetilsalicílico e ficlodipina. O teste com ácido araquidônico em vigência do uso dessas drogas resulta em agregação diminuída ou ausente. O quadro a seguir atualiza os resultados da agregação plaquetária nas diversas patologias e com os diferentes agentes agregantes.

ADP
 ADRENA-LINA 
 RISTO-CETINA 
 COLÁ-GENO 
ÁCIDO  ARAQUIDÔNICO 
 PATOLOGIA
1º FASE
 2º FASE
 GLANZMANN
A
A
A
V
A
A

 VON
 WILLEBRAND

N
N
N
V
N
N
 BERNARD-
 SOULIER
N
N
V
A
N
N
 USO DE AAS OU  SIMILARES
N
A
V
N
V
A
 A=Anormal N=Normal V=Variáveis

O exame é realizado a partir do plasma do paciente em um instrumento fotóptico denominado agregômetro. O plasma enriquecido de plaquetas é colocado em contato com agentes agregantes. Ocorre, então, a formação crescente de grandes agregados plaquetários, acompanhados de diminuição da turbidez da amostra. A mudança na densidade ótica é transmitida pelo instrumento, em porcentagem de agregação. Os agentes agregantes normalmente utilizados no teste são ADP (adenosina difosfato), colágeno, adrenalina, ácido araquidônico e ristocetina.

O relato do paciente quanto ao uso de medicamentos de ação plaquetária é importante para se ter certeza de que o resultado observado, caso alterado, será devido a uma desordem qualitativa subjacente. A disfunção plaquetária poderá ser observada em algumas condições clínicas, como insuficiência renal e desordens mieloproliferativas.